Uitgangsvraag

Welke uitkomstmaten moeten gehanteerd worden bij de behandeling van volwassenen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas?

Aanbeveling

De diagnose obesitas kan niet alleen worden gebaseerd op het meten van BMI. In de praktijk mag BMI en de aanbevolen grenswaarden hiervoor alleen worden gebruikt voor screening. Alleen de combinatie van BMI en buikomvang kan worden gebruikt voor de klinische evaluatie van cardiometabole of andere obesitas gerelateerde complicaties. De OBESI-Q is een vragenlijst specifiek voor mensen met overgewicht of obesitas en kan gebruikt worden voor het meten van de kwaliteit van leven.

• Meet bij alle volwassenen de lengte en het gewicht om zo de BMI te berekenen.
• Meet de buikomvang bij alle volwassenen met een BMI ≥25 kg/m²
• Overweeg om voor en na een potentieel gewichtsreducerende interventie, de spiermassa en spierkracht te meten om bij gewichtsverlies of gewichtsbehoud een gezond gewichtsverlies danwel verbetering van lichaamssamenstelling te kunnen vaststellen.
• Bepaal kwaliteit van leven, bij voorkeur met behulp van OBESI-Q, tijdens de diagnostische fase en/of screening als uitgangswaarde. Overweeg de OBESI-Q meting tijdens of na afloop van de interventie en - met name bij de intensieve behandeltrajecten - vervolgens jaarlijks tot minimaal 5 jaar na interventie te herhalen.
• Indien er voor de start van een gewichtsreducerende behandeling sprake is van één of meer obesitas-gerelateerde comorbiditeit(en), evalueer deze na en -waar nodig- tijdens het behandeltraject opnieuw (zie module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’).

Overwegingen

Uitkomstmaten die kunnen worden gebruikt om te bepalen of de ingezette behandeling effectief is voor de volwassene met overgewicht of obesitas, kunnen worden onderverdeeld in primaire en secundaire uitkomstmaten. Primaire uitkomstmaten zijn BMI, buikomvang en kwaliteit van leven. Secundaire uitkomstmaten richten zich op verbetering van comorbiditeiten die zijn gerelateerd aan overgewicht of obesitas.

Primaire uitkomstmaten

BMI

BMI wordt vaak gebruikt als afgeleide uitkomstmaat voor lichaamsvet en zou daarmee een objectieve parameter zijn om obesitas te definiëren (Vazquez, 2007; WHO, 1995; Seidell, 2001; Pi-Sunyer, 2000; Javed, 2015). BMI wordt berekend door het gewicht (kg) te delen door de lengte in meters in het kwadraat (kg/m²). Obesitas kan niet enkel vastgesteld worden met de uitkomstmaat BMI. In specifieke populaties zoals ouderen, zeer gespierde patiënten en mensen met een extreem lange of korte gestalte, kan BMI als uitkomstmaat misleidend zijn en deze moet daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Dit staat ook wel bekend als thin-on-the-outside fat-on-the-inside) (TOFI) (Thomas, 2012). Screening op obesitas moet regelmatig worden uitgevoerd door BMI en buikomvang te meten. BMI-afkappunten voor overgewicht en obesitas zijn weergegeven in Tabel 12.1 (Rueda-Clausen, 2020; WHO, 1995). Voor personen met een leeftijd vanaf 70 jaar geldt een afwijkende afkapwaarde voor het hebben van overgewicht: BMI tussen 28 en 30 kg/m² (Gezondheidsraad, 2021). Ook voor personen met een andere etniciteit gelden andere BMI-afkapwaarden, waarvoor de werkgroep verwijst naar de Canadese richtlijn ‘The Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guideline’ ((Rueda-Clausen, 2020; Vallis, 2020; Taylor, 2020; Wharton, 2020).

Tabel 12.1 BMI-afkapwaarden bij volwassenen (Rueda-Clausen, 2020).

Buikomvang

Gezien de beperking van BMI bij het bepalen van de lichaamssamenstelling en vetdistributie evenals de anatomische variaties in vet depositie, is het gebruik van buikomvang aanbevolen als afgeleide uitkomstmaat voor het meten van buik- of visceraal vet (Pinho, 2018). Niet alleen de absolute hoeveelheid vet is namelijk belangrijk, maar juist de centrale, intra-abdominale en viscerale vetverdeling heeft een voorspellende waarde voor het gezondheidsrisico, het zogenaamde TOFI (Hebebrand, 2017;Thomas, 2012). Er is epidemiologisch bewijs dat suggereert dat buikomvang kan helpen bij het voorspellen van het cardiovasculair risico. Bij volwassenen wordt een buikomvang van 94-101,9 cm (mannen) en 80-87,9 cm (vrouwen) geassocieerd met een verhoogde hoeveelheid abdominaal vet en daaraan gerelateerd een verhoogd cardiovasculair risico (Tabel 12.2). Een buikomvang ≥ 102 cm (mannen) of ≥ 88 cm (vrouwen) is geassocieerd met een ernstig verhoogde hoeveelheid abdominaal vet en daaraan gerelateerd ernstig verhoogd risico op cardiovasculair lijden (Tabel 12.2). Voor volwassenen met een Zuid Aziatische, Zuid-Oost Aziatische of oost Aziatische etniciteit worden lagere afkapwaardes voor buikomvang voorgesteld (Tabel 12.2) . Een veel gebruikte en eenduidige manier om de buikomvang te meten is halverwege tussen de onderste rib en de bovenkant van het bekken, in staande positie. Meet op de blote huid en trek het meetlint niet te strak aan (Zie Voedingscentrum).

Tabel 12.2 Voorgestelde afkappunten voor de buikomvang (cm) per etniciteit om de vergrote buikomvang te definiëren (Rueda-Clausen, 2020)

Bij personen met een verhoogde BMI (≥25 BMI <35 kg/m²) kan een vergrote buikomvang een groter risico betekenen op het ontwikkelen van cardiometabole complicaties. Daarnaast kan een toename in buikomvang indicatief zijn voor een toename in buik- of visceraal vet en een verhoogd risico op cardiometabole complicaties, bij patiënten met een gezonde BMI (Yusuf, 2004). Deze patiënten kunnen baat hebben bij vroege interventie om obesitas gerelateerde complicaties te voorkomen en te behandelen. Patiënten met een BMI ≥35 kg/m² hebben een verhoogd risico op onder andere cardiometabole complicaties onafhankelijk van hun buikomvang. Het meten van de buikomvang bij patiënten met een BMI ≥35 kg/m² heeft daarom geen invloed op de behandeling van obesitas, maar het kan patiënten waardevolle informatie geven over de effectiviteit van hun behandeling tijdens hun follow-up op de lange termijn. Sommige patiënten kunnen veranderingen in de vetverdeling zien voordat er een significante verandering is in lichaamsgewicht of BMI.

Kwaliteit van leven

Obesitas brengt naast medische risico’s vaak psychische en sociale problemen en een verminderde kwaliteit van leven met zich mee. Zo laten verschillende studies zien dat mensen met obesitas vaker depressieve symptomen ervaren (Goldstein, 2013; Avila, 2015). Hierbij is het vaak lastig aan te geven wat oorzaak en gevolg is. De psychische problemen zijn deels toe te schrijven aan discriminatie en stigmatisering van mensen met overgewicht of obesitas als ook aan de lage zelfwaardering die hiermee samenhangt. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is daarom ook een belangrijke uitkomstmaat. Overgewicht en obesitas hebben dan ook op veel aspecten van kwaliteit van leven invloed. Door middel van gevalideerde vragenlijsten kan kwaliteit van leven worden gemeten. Voor overgewicht en obesitas bestaat er inmiddels een specifieke kwaliteit van leven vragenlijst: de OBESI-Q gebaseerd op de internationale BODY-Q die aangepast is voor Nederlands gebruik (de Vries, 2021). Voor het meten van de uitkomstmaat kwaliteit van leven kunnen zorgverleners dan ook van deze vragenlijst gebruik maken. De OBESI-Q vragenlijst onderzoekt aspecten die specifiek voor mensen met (ernstig) overgewicht relevant zijn. Deze zijn gecategoriseerd in: gevoelens bij eten, sociaal welzijn, psychisch welbevinden, lichamelijke activiteit, zelfbeeld, seksueel welzijn. De meest recente versie van deze vragenlijst is hier te vinden.

Secundaire uitkomstmaten

Comorbiditeiten

In het diagnostische traject (zie module ‘Diagnostiek’) moet in elk geval worden beoordeeld of er een indicatie is voor het verrichten van aanvullend onderzoek naar onderliggende oorzaken en factoren of comorbiditeiten die verband houden met overgewicht of obesitas. De noodzaak hiervoor moet per patiënt worden bekeken (zie module ‘Gepersonaliseerde Zorg’). Voor de gewenste uitkomstmaten met betrekking tot comorbiditeiten verwijst de werkgroep naar de module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’.

Lichaamssamenstelling - Vetvrije Massa

Het buik- of visceraal vet is bij de ziekte obesitas de factor die aanleiding geeft tot gezonheidsrisico’s (Hebebrand, 2017). Een belangrijke doelstelling van de behandeling van overgewicht en obesitas is dan ook het verminderen van dit viscerale vet. Tegelijkertijd is het belangrijk om andere weefsels, de zgn. vetvrije massa, te behouden; deze vetvrije massa is het lichaamsgewicht verminderd met de vetmassa. Het lichaamsgewicht wordt weer bepaald door de totale lichaamssamenstelling: water, botmassa, spiermassa en vetmassa. Belangrijk dus om een goed inzicht te krijgen in de lichaamssamenstelling; alleen dan is inzichtelijk of het vetweefsel is verminderd, met behoud van de vetvrije massa.

Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), echografie, CT- en MRI-scan, huidplooimetingen, omtrekmaten en bio-elektrische impedantieanalyse (BIA), zijn gevalideerde methoden om de lichaamssamenstelling te meten (Cederholm, 2018; Jensen, 2018).

Een belangrijk onderdeel van de vetvrije massa is de spiermassa. Spieren hebben meerdere functies in ons lichaam en zijn indirect een maat voor onze gezondheid. Spieren bestaan uit bundels van onder andere spiervezels die een sleutelrol spelen in kracht, prestaties, fysieke functie en metabole regulatie. De rol van het behouden van spiermassa tijdens gewichtsverlies en ouder worden hebben implicaties voor de preventie van chronische ziekten, functionele capaciteit en kwaliteit van leven. Het verlies van spiermassa verhoogt het risico op chronische ziekten zoals metabool syndroom, Diabetes Mellitus type 2, en hart- en vaatziekten (Jurca, 2005; Wolfe, 2006), evenals vallen (Landi, 2012; Scott, 2014) en het vermogen om activiteiten die onderdeel zijn van het dagelijks leven uit te voeren (Velazquez Alva Mdel, 2013; Alexandre, 2014). Dit alles resulteert in een verminderde kwaliteit van leven.

Spiermassa is zwaarder dan vetmassa en middels gewichtsverlies kan niet goed worden beoordeeld welk weefsel er vooral verloren wordt.

Alleen gewichtsverlies met behoud van spiermassa is een indicatie van gezond gewichtsverlies (voornamelijk vetmassa). Het behoud van spiermassa en spierkracht zal daarom standaard onderdeel moeten zijn in de totale behandeling van overgewicht en obesitas (Cava, 2017).

Hoe te meten:

Spiermassa is indirect af te leiden uit de bovengenoemde gevalideerde meetmethoden voor de lichaamssamenstelling. Het is wenselijk dat één meting met een indirecte methode of twee metingen met twee verschillende dubbelindirecte methodes gebruikt worden. Voorbeelden van indirecte methodes zijn Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), densitometrie (onderwaterweging of de BodPod), MRI- en CT-scan. Voorbeelden van dubbelindirecte methodes zijn huidplooimetingen, omtrekmaten (bovenarmomtrek, middelomtrek, bovenarmspieromtrek), en bio-elektrische impedantieanalyse (BIA), en Body Mass Index (BMI) (Kruizenga, 2019). Voor afkappunten wordt verwezen naar de European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) (Cruz-Jentoft, 2010; Cruz-Jentoft, 2019) en de Foundation of National Institute of Health (FNIH) initiative, zie hier.

De single frequentie bio-impedantie meter (BIA) is het minst invasief en een betrouwbare methode, mits adequaat uitgevoerd (paramedisch profiel). De deskundige op dit gebied is de diëtist die hiervoor opgeleid is en deze metingen standaard doet als onderdeel van het ‘nutritional assessment’. Dit nutritional assessment kan onderdeel zijn van een volledig diagnostisch proces bij aandoeningen en ziekten en dus ook bij de patiëntengroep waarvoor deze richtlijn bedoeld is (zie module ‘Diagnostiek’). De kans op ondervoeding (slechte voedingsstoestand) is bewezen aanwezig bij patiënten met obesitas (Barazzoni, 2020; Wells, 2019). Ook voor en na metabole chirurgie komt ondervoeding voor (Mohapatra, 2020). Ondervoeding leidt tot dezelfde slechte uitkomsten als de ziekte obesitas zelf en is daarom een punt van aandacht in de behandeling van overgewicht en obesitas (Kruizenga, 2019). Er wordt onderscheid gemaakt in ondervoeding door een gebrek aan voedingsstoffen en ondervoeding door inflammatie (gestrest metabolisme) of een combinatie daarvan (zie module ‘Diagnostiek’). Dit onderscheid is van invloed op de behandelwijze. Meer over herkenning, diagnosestelling en behandeling van ondervoeding is weergegeven in de richtlijn Multidisciplinaire richtlijn Ondervoeding.

Spierfunctie en spierkracht meten

Het meten van spiermassa heeft de sterke voorkeur boven het meten van de spierkracht om een goed beeld te hebben van de lichaamssamenstelling (Kruizenga, 2019). In gevallen waar dit niet direct mogelijk is, kan spierkracht, zoals handknijpkracht, worden gebruikt als ondersteunende meting.

Handknijpkracht

De maximale knijpkracht van de hand geeft een goede inschatting van de perifere spierfunctie en is gerelateerd aan de totale hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Afname van de spierkracht kan een teken zijn van spierafbraak. Bij een verlies van 10% van de spiereiwitten zal tevens de spierkracht afnemen (Bohannon, 2015). Voor het bepalen van handknijpkracht kan gebruik gemaakt worden van een handdynamometer. De handdynamometer meet de kracht die de hand kan uitoefenen en geeft daarmee een inschatting van de functie van de spieren in dit gebied. Een voorbeeld van een meetprotocol (Standard Operating Procedure) van de handknijpkracht is: https://zakboekdietetiek.nl/wp-content/uploads/2016/04/Standard-Operating-Procedure-Handknijpkdracht-NAP.pdf. Meer informatie over de Nederlandse normaalwaarden handknijpkracht: https://nutritionalassessment.mumc.nl/sites/nutritionalassessment/files/nederlandse_normaalwaarden_handknijpkracht.pdf

Succesvolle behandeling

In hoeverre een behandeling succesvol genoemd kan worden, hangt mede af van de gestelde behandeldoelen, bijvoorbeeld op het gebied van voedingspatroon of voedingstoestand, fitheid, of psychosociale factoren. De doelen van de behandeling worden samen met de patiënt vastgesteld. Ook afname van comorbiditeiten of risicofactoren moet als succesvol worden beschouwd.

Gewicht

Met betrekking tot de uitkomstmaat gewicht wordt voor volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit vaak gestreefd naar een gewichtsverlies van ≥ 5% na één jaar behandeling (met behoud van spiermassa). Een verlies van deze omvang heeft laten zien te resulteren in een reductie van hypertensie (Neter, 2003) en een verbetering van het cardiovasculair (Khera, 2006) en diabetes (Resnick, 2000) risico. Echter ook een gewichtsverlies van <5% of gewichtsstabilisatie bij deze chronisch progressieve ziekte obesitas is al een vooruitgang met positieve gezondheidseffecten, zoals een risico vermindering op Diabetes Mellitus type 2 (Lean, 2018; Zomer 2016). Recent onderzoek toont bijvoorbeeld aan dat door een leefstijlinterventie de kans op progressie van knie artrose 7% is bij de groep die stabiel blijft in gewicht, terwijl deze kans 18% is bij de personen die in 2,5 jaar in gewicht toenamen (Landsmeer, 2018). Aangezien obesitas van nature een progressieve ziekte is kan stabilisatie van eerdere gewichtstoename daarom ook als succesvol worden beschouwd.

Buikomvang

Met betrekking tot buikomvang kan de meetfout variëren van 0.7 – 15cm (Verweij, 2012). Het is goed om hiervan bewust te zijn bij het interpreteren van veranderingen in de buikomvang bij dezelfde cliënt/patiënt. Doorgaans wordt ≥ 5% afname van buikomvang als klinisch relevant beschouwd op de korte termijn en het behoud van een eerdere afname van de buikomvang van ≥ 3% ten opzichte van de buikomvang op baseline als een klinische relevant verschil op de lange termijn (Verweij, 2013).

Kwaliteit van leven

Om te meten of er een klinisch relevant verschil is in kwaliteit van leven kan worden gekeken naar een verbetering van de scores op vragenlijsten die specifiek de kwaliteit van leven meten van mensen met obesitas, bij voorkeur de OBESI-Q.

Comorbiditeiten

Complicaties en comorbiditeiten kunnen verminderen of verdwijnen bij de behandeling van obesitas. Elke verbetering van een comorbiditeit ten opzichte van de waarde bij de start van de behandeling, kan klinisch relevante voordelen hebben (zie module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’).

Onderbouwing

Achtergrond

Om een behandeling op een juiste wijze te kunnen evalueren en monitoren aangaande het effect, is het belangrijk dat de juiste uitkomstmaten worden gehanteerd. Naast de mate van overgewicht is het belangrijk om aspecten in kaart te brengen die inzicht geven in de gezondheidstoestand van de betreffende cliënt/patiënt. Deze gezondheidstoestand wordt bepaald door o.a. de factoren die het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico bepalen (Tabel 2 op de startpagina) alsook de kwaliteit van leven. Hiervoor zijn diverse gevalideerde meetinstrumenten beschikbaar, waarbij de keuze voor het instrument naast praktische overwegingen (zoals de beschikbaarheid) ook afhangt van de individuele situatie van de cliënt/patiënt.

In deze module wordt op een rij gezet welke maten gebruikt kunnen worden en hoe deze meting gedaan kan worden. Het doel van deze module is het beschrijven van uitkomstmaten die gebruikt moeten worden om te bepalen of de ingezette behandeling effectief is voor de volwassenen met overgewicht of obesitas. Hierbij is het uitgangspunt dat het valide maten en in de praktijk makkelijk toepasbare maten zijn.

Introduction

The aim of this module is to describe outcome measurements that can be used to evaluate the effectiveness of the used treatment of adults with overweight or obesity. The measurements should be easy to apply in clinical practice.